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ストレスチェックに係る高ストレス者に対する面接指導を
お申し込みの事業所様へ



以下の留意事項をご確認ください。

高ストレス者への面接指導を申し込まれる場合には、「健康相談・面接指導利用申込書」、「健康相談記録票(相談・指導内容には記載しない)」(面談希望者枚数分)と「ストレスチェック実施状況報告書」等に必要事項をご記入の上、お送りください。

「医師による面接指導申出書」については提出が法定されておりますので、面接指導には本人の申出書が必要です。また相談結果の受取りや上司が同席される場合などについては「同意書」を対象者分ご用意していただきます。

相談日については、書類等をいただいた後、希望候補日を伺い対応可能な当センターに登録している認定産業医と日程調整の上、実施場所とともにご案内いたします。

〔提出書類〕
①健康相談・面接指導利用申込書(様式地1)
②医師による面接指導申出書(様式地4)
③労働時間に関するチェックリスト(様式地5)
④ストレスチェック実施状況報告書(様式地5の2)
⑤面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書(様式地6)
⑥健康相談記録票(様式地7)
⑦健康診断結果票
⑧ストレスチェック結果票(事業所で実施したもの)
⑨直近3ヶ月程度の勤怠時間表
⑩現在の薬物療法がわかる資料(「おくすり手帳」コピー可)
⑪同意書

書類につきましてはお問い合わせをお願いいたします。




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