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長時間労働者への面接指導をお申込の事業所様へ


以下の留意事項をご確認ください。

長時間労働の面接指導を申し込まれる場合には、「健康相談・面接指導利用申込書」と「健康相談記録票(相談・指導内容には記載しない)」(面談希望者枚数分)、「労働時間に関するチェックリスト」に必要事項をご記入の上、メールにてお送りください。「医師による面接指導申出書」については、提出が法定されております。面接指導には本人の申出書が必要です。

「疲労蓄積度のチェックリスト」につきましては、面接指導を受ける方が記入してください。御家族がいる従業員の方の場合には、「家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト」を記入ください。

相談日については、すべての書類等をいただいた後、希望候補日を伺い対応可能な当センターに登録している認定産業医と日程調整の上、実施場所とともにご案内いたします。 「面接指導結果報告書」は、後日、港地域産業保健センターから事業所ご担当者様へ送付いたします。

〔提出書類〕
①健康相談・面接指導利用申込書(様式地1)
②医師による面接指導申出書(様式地4)
③労働時間に関するチェックリスト(様式地5)
④面接指導結果報告書及び事後措置係る意見書(様式地6)
⑤健康相談記録票(様式地7)
⑥疲労蓄積度のチェックリスト
⑦家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト
⑧健康診断結果票
⑨直近3ヶ月ないし6ヶ月の「時間外労働実績票(月単位)」

書類につきましてはお問い合わせをお願いいたします。




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